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大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”较大溃坝事故调查报告

发布时间:2018-07-19  来源:市安监局  

                          大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿

尾矿库“3.12”较大溃坝事故调查报告

 

2017312凌晨210分,位于黄石市大冶市的大冶有色金属有限责任公司(以下简称大冶有色公司)铜绿山铜铁矿尾矿库西北坝段发生一起溃坝事故,事故造成2人死亡,1人失联,直接经济损失4518.28万元。

接到事故报告后,国务院、省、黄石市和大冶市各级领导高度重视,快速应对。国务院副总理张高丽、国务委员王勇作出重要批示,要求全力做好抢险救援和事故善后处置工作,确保人民群众生命财产安全和环境生态安全。湖北省委书记蒋超良、省长王晓东和国家安监总局局长、环保部部长也先后作出批示,湖北省委常委、省委秘书长傅德辉、常务副省长黄楚平、副省长曹广晶迅速安排部署,省政府办公厅、省安监局、省环保厅、省国土厅主要领导赴现场指导抢险救援工作。当日凌晨3时,市长董卫民、副市长黄荆国赶到现场,全面启动应急响应。当日凌晨6时,副省长、时任市委书记周先旺赶到现场,主持召开救援会议。大冶市成立应急救援处置指挥部,全力做好应急救援处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,受黄石市人民政府委托,黄石市安全生产委员会成立了大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”较大溃坝事故调查组(以下简称事故调查组),由市安监局牵头,市公安局、市监察局、市总工会、市国土资源局以及大冶市政府、大冶市安监局等单位参加,全面负责事故调查工作。同时,邀请黄石市检察院派员参加,并委托黄石市安全技术学会对该起溃坝事故原因进行技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,于2017312日开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、物理勘探、地质工程勘探、专家分析论证和技术鉴定,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,以及加强和改进工作的措施建议。

(一)事故发生单位情况

此次溃坝事故发生单位是大冶有色公司铜绿山铜铁矿。

1、大冶有色公司铜绿山铜铁矿。是大冶有色公司所属的二级地下矿山开采企业。工商营业执照统一社会信用代码91420200773912095p。矿负责人、矿长李显元。营业场所:湖北省大冶市金湖街办铜绿山。企业类型:台、港、澳投资企业分支机构。经营范围:铜铁矿采选、销售,机电设备制作、安装、维修,金属零部件制作等。采矿许可证证号:1000002011013220105660,采矿权人为大冶有色公司,有效期至20270601日。安全生产许可证编号:()FM安许证字[2014024150号,许可范围:尾矿库运营,有效期至20170410日。该矿现有员工1732人,设立了专职安全管理机构,矿、车间两级共配设有专职安全管理人员47人。矿主要负责人及相关生产安全分管负责人,分别持有相应的安全生产管理资格证书。

2大冶有色公司是大冶有色金属集团控股有限公司全资子公司,为港澳台与境内合资有限责任公司(属国有企业)法定代表人张麟 ,总经理翟保金。工商营业执照社会统一信用代码:91420000770785545Q。经营范围:铜矿、铁矿、硫矿等矿产品的采选、有色金属产品的冶炼、压延加工;金银制品加工等。

(二)事故相关单位情况

1、大冶市泉塘村三号坝铜铁矿(以下简称三号坝铜铁矿)。上世纪五十年代,泉塘村在大冶湖流域围湖造田,自南向北建有5个围堰,分别称为一号坝、二号坝、三号坝、四号坝、五号坝。铜绿山铜铁矿六十年代征用一号坝、二号坝作为尾矿库使用,后逐年加高坝体,其中间堤埂随之消失。三号坝铜铁矿老主井、主井、副井位于三号坝围堰内。分别距铜绿山铜铁矿尾矿库西北侧坝体244m172m108m。三号坝围堰位于二号坝围堰西北方向,其中间分隔坝段是2002年、2004年铜绿山铜铁矿尾矿库坝体开裂、沉降坝段,也是此次“3.12”溃坝事故坝段。

三号坝铜铁矿始建于1993年,原名为“大冶市泉塘三号坝铜铁矿”,属大冶市金湖街道办事处泉塘村集体所有,法定代表人为曹树文,原大冶县政府颁发“临时采矿许可证”。此后先后换发5次采矿许可证。 2003年4月8,该矿变更为“大冶市泉塘村三号坝铜铁矿”,法定代表人变更为郭庆清(郭庆清200210月至200811月时任泉塘村村委会主任,代表村委会兼任大冶市茅岭咀矿业有限责任公司负责人,20034月至201110月任三号坝铜铁矿法定代表人)20048月,该矿第五次换发采矿许可证,证号4200000431300,有效期20048月至20088月。自建矿以来,三号坝铜铁矿没有取得安全生产许可证。20036月,大冶市茅岭咀矿业有限责任公司将三号坝铜铁矿承包给村民曹庭得独立经营:承包期2003630日至2009630日。

2006828,大冶市工商行政管理局为该矿换发《合伙企业营业执照》(注册号42028124001921,营业场所:大冶市泉塘村,经营范围及方式:铜铁矿地下开采、加工及销售),执行合伙企业事务的合伙人为陈振。200761日变更《合伙企业营业执照》,注册号、营业场所、经营范围未变,执行合伙企业事务的合伙人为曹祥书。

由于三号坝铜铁矿已经被注销和现有调查手段缺乏等原因,其建设、设计、施工、开采等情况无法取得具体文件资料,相关人员也难以找到。现有调查手段能够收集到的文件资料记载:

2004316日,铜绿山铜铁矿尾矿库发生坝体下沉开裂事故。次日,天天彩票千万彩金主持召开铜绿山矿尾矿库下沉开裂重大隐患整改工作专题会议,形成的《会议纪要》记载“通过对事发现场勘察、调查与分析,与会人员初步认为:造成铜绿山矿尾矿坝坝体下沉开裂的原因,不排除大冶市铜绿山镇泉塘村三号坝矿井下采矿所导致的可能性”,决定由“黄石市安委会办公室立即组织专家组进行现场调查、勘察,并拿出尾矿坝下沉开裂的结论性意见”。

2004318,黄石市安委会向大冶市人民政府下发《关于尽快消除大冶有色金属公司铜绿山矿尾矿坝下沉开裂等重大事故隐患的督办通知》,要求大冶市政府尽快组织专门力量对三号坝铜铁矿进行24小时排水、疏巷,以便查明坝体下沉原因、尽快拿出坝体整治方案。

2004326,黄石市政府分管领导主持召开铜绿山矿尾矿库下沉开裂重大隐患整改工作专题会议,形成会议纪要(黄石市人民政府专题会议纪要200431号,以下简称“黄石市人民政府专题会议纪要”要求“由大冶市政府组织专班,市国土资源局、市安全生产监督管理局积极配合,迅速对铜绿山矿周边矿井进行整治:对资源枯竭、越界开采,要坚决予以取缔;直接对铜绿山矿尾矿库安全生产影响的,坚决停产整治”,“迅速组织专家技术力量,对尾矿坝下沉开裂进一步调查分析,查明原因,为从根本上加强尾矿坝安全提供依据。这项工作由市安全生产监督管理局和市国土资源局牵头,大冶市政府、大冶市有色金属公司配合,力争4月上旬提出原因分析报告”,“市政府成立铜绿山尾矿坝整治、督办、协调小组。领导小组要督促大冶市政府和大冶有色金属公司迅速制定铜绿山矿同边整治方案和尾矿坝整险加固定方案,方案制定后要迅速整治到位和迅速加固到位。确保尾矿坝安全。领导小组下设三个专班:一是由大冶市政府牵头的铜绿山矿周边矿井整治专班;二是由市安全生产监督管理局、市国土资源管理局牵头的险情原因调查分析专班;三是大冶有色公司尾矿坝整险加固专班。三个专班在整治、调查和排险后要向领导小组写出报告,领导小组要在5月中旬写出综合报告,分别报告市政府和周坚卫副省长。”

200468,受三号坝铜铁矿委托,黄石市地质环境监测所对三号坝铜铁矿的建设现状是否与 铜绿山铜铁矿尾矿库“3.16”下沉开裂事故有关进行论证,于2004615日提交《大冶市泉塘村三号坝铜铁矿现状态势对铜绿山矿尾矿库二号坝坝体“3.16”开裂变形影响分析报告》(以下简称《“3.16”开裂变形影响分析报告》),该报告作出了“三号坝铜铁矿现状建设不是铜绿山铜铁矿尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素”的结论。自20047月到20055月,大冶市安监局、黄石市安监局、黄石市国土资源局先后三次组织召开《 “3.16”开裂变形影响分析报告》评审会议。评审会最终作出了“三号坝铜铁矿现状建设不是铜绿山铜铁矿尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素的结论正确”的结论。2005516日,黄石市安监局、黄石市国土局联合向大冶市人民政府下发《关于大冶市泉塘村三号坝铜铁矿现状态势对铜绿山矿尾矿库二号坝坝体3.16开裂变形影响分析报告评审意见的通知》(黄安监管[200533)。《通知》明确“三号坝铜铁矿现状建设不是铜绿山铜铁矿尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素的结论正确”。

2005319日,大冶市安委会组织召开会议同意恢复三号坝铜铁矿的建设。

2005629,大冶市安委会召开三号坝铜铁矿恢复建设专题会议,会议“同意该矿按修改后的设计方案恢复建设”。

20071119,大冶市安监局下发《市安全生产监督管理局关于同意大冶市泉塘村三号坝铜铁矿安全设施继续建设的意见》文件。

20164月,湖北省国土资源厅注销三号坝铜铁矿采矿许可证。

2、黄石市地质环境监测所。是湖北省鄂东南地质大队的下属单位,20063月划归湖北省地质环境总站管理,后更名为“湖北省地质局第一地质大队水工环地质勘察院”。2003年至2006年期间,该所主要负责人、所长为陈梅森。2003715日,湖北省鄂东南地质大队法定代表人徐伟签发《委托证明书》,委托陈梅森为该方代理人,代理权限为:全面负责水文地质勘查、工程地质勘查、环境地质勘查方面所承接的项目工程。

200468日,黄石市地质环境监测所受三号坝铜铁矿委托,三号坝铜铁矿编制、出具《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,报告编写人汪铁山,审核人陈梅森。该报告所使用的资质证书是湖北省鄂东南地质大队所持有、中华人民共和国国土资源部2001123日颁发的《勘查单位资质等级证书》,资质类别及等级:地质灾害防冶工程甲级勘查单位。

3、大冶有色公司设计研究院。19885月成立,2006年前属大冶有色公司二级单位。2006年大冶有色公司改制成立大冶有色金属有限公司,原“大冶有色金属公司设计研究院”更名为“大冶有色金属有限公司设计研究院”,2007年改制成立大冶有色公司设计研究院有限公司。该公司现为外商投资企业法人独资有限责任公司,为大冶有色公司下属二级企业单位。工商营业执照统一社会信用代码914202006622636271,法定代表人:胡家宏。经营范围:工程设计、工程勘察;工程咨询;矿产资源储量检测及地质检测;环境检测、设备诊断与机械检侧、油品化验、工程测量、不动产测绘、地籍测绘、地理信息系统工程;地质勘查工程施工、岩矿鉴定与岩矿测试及选冶试验;地质灾害工程勘察、设计、施工、监理和危险性评估;建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务等。《工程设计资质证书》编号A142008945,有效期至20170416日。资质等级:冶金行业(金属冶炼工程、冶金矿山工程)专业甲级。

20025月至20064月,该院相关工作人员先后给三号坝铜铁矿编制、出具了如下方案、设计:20025月编制、出具《大冶市泉塘村三号坝铜铁矿开发利用方案》、《大冶市泉塘村三号坝铜铁矿开采设计》;200211月编制、出具《大冶市泉塘村三号坝铜铁矿矿产资源开采设计》20064月编制、出具《湖北省大冶市泉塘村三号坝铜铁矿地下开采初步设计》以下统称“一个方案、三个设计”。

4、湖北鑫力井巷有限公司。是大冶有色公司二级生产经营单位,企业类型为其他有限责任公司。公司主要负责人、董事长、总经理秦荧,工商营业执照统一社会信用代码:914202817606678798。经营范围:承接矿山工程、房屋建筑工程、隧道工程、机电设备安装工程、起重设备安装工程施工;机电设备维修;金属结构制作,机械设备租赁;D级以下爆破作业项目设计施工。安全生产许可证编号:() FM安许证字[2016020552号,许可范围:采掘施工。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》,资质类别及等级:矿山工程施工总承包壹级。该公司现有员工480人,设立了专职安全管理机构,配备专职安全管理人员52人。公司主要负责人及有关生产安全分管负责人,分别持有相应的安全管理资格证书。

5、湖南省资源规划勘测院。是全民所有制企业。工商营业执照统一社会信用代码91430300G02905272G。住所: 湘潭市雨湖区韶山西路何家湾巷。法定代表人:邓才林。经营范围:工程勘察类岩土工程,地图编制、地理信息系统工程、控制测量、地形测量、地籍测绘、地质灾害治理工程施工、地灾灾害治理工程勘查,地质钻探(乙级),地基与基础工程专业承包(叁级)等。安全生产许可证编号:(湘)JZ安许证字[2014000532-012)。许可范围:建筑施工。工程勘察类资质证书编号:183025-kj。资质类别及等级:工程勘察专业类(岩土工程)甲级。

6、长沙有色冶金设计研究院有限公司。是非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司。工商营业执照统一社会信用代码:91430000183765064G。公司住所:长沙市雨花区木莲东路299号。法定代表人:廖江南。菅业范围: 事冶金行业、煤炭行业、建筑行业、市政行业、机械行业、商物粮行业、建材行业、电力行业、化工石化医药行业、环境工程资质范围内的咨询、设计及工程总承包;上述工程项目的科学研究及设备、材料的销售;岩土工程、工程测量、固体矿产勘查资质范围内的工程勘察等。工程设计资质证书证书编号:A143004992。资质等级:冶金行业甲级;机械行业(专用设备制造业工程)专业甲级;市政行业(排水工程、热力工程、载人索道)专业甲级;建筑行业(建筑工程)甲级;环境工程(水污染防冶工程、大气污染防冶工程、固体废物处理处置工程)甲级。

7、湖南华楚工程建设咨询监理有限公司。是非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司。工商营业执照统一社会信用代码91430000183775596X。公司住所:长沙市雨花区木莲东路299号第4层。法定代表人:杨震。菅业范围:工程监理、咨询。工程监理资质证书 编号B143003886-4/1。业务范围:房屋建筑工程监理甲级,冶炼工程监理甲级,矿山工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

(三)铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期建设情况

铜绿山铜铁矿尾矿库位于大冶市金湖街办泉塘村石泉路北侧大冶湖畔。属平地型尾矿库。东面临水,库长1km,宽0.7km,形似椭圆,库面面积约0.6km2。发生事故的西北段坝体三号坝铜铁矿毗邻,距离三号坝铜铁矿老主井、主井、副井分别为244米、172米、108米。该尾矿库先后进行过四次加高扩容工程建设。初期坝由长沙有色冶金设计院1965年设计,六十年代末期建成,为均质土坝,长3.6km,坝高7.0m。二期子坝由北京有色设计院1991年设计,于90年代中期建成,坝顶标高30.0m,坝高16.0m。三期子坝由长沙有色冶金设计研究院2005年设计,其坝长3.03km,总坝高19.0m,总库容1100.0×104m3。四期子坝(+33m+42m)由长沙有色冶金设计研究院2007年设计,最终坝顶标高42.0m,总坝高28m,总库容约1578.03×104m

1铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期+33m+42m初步设计情况:

20052月,中国有色金属工业长沙勘察设计研究院出具《大冶有色金属公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程工程地质勘察报告书》。20055月,中国有色金属工业长沙勘察设计研究院德兴分院出具《大冶有色金属公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程工程地质勘察补充说明》。200711月,长沙有色冶金设计研究院提交《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程初步设计书》、《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程安全专篇》。200810月,北京达飞安评管理顾问有限公司出具《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程安全预评价报告》。

2011620,黄石市矿山安全卫生检测检验所出具《大冶有色金属股份有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程(四期一级)安全验收评价报告》(四期一级:+33m+37m)。

20097月和20117月,有关安全生产监督管理机关分别组织通过了上述安全预评价报告、安全验收评价报告评审。

2铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期(+37m+42m)变更设计情况:

20158月,湖南省资源规划勘测院出具《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程工程地质勘察报告》(以下简称《加高扩容工程工程地质勘察报告》)。

201511月,长沙有色冶金设计研究院有限公司提交《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库稳定复核》(以下简称《稳定复核》)。

20161月,中钢武汉安环院绿世纪安全管理顾问有限公司出具《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库稳定性及膜袋法筑坝专项安全评价报告》(以下简称《专项安全评价报告》),2016124日,铜绿山铜铁矿组织专家对《专项安全评价报告》进行了评审并予以通过。

20163月,长沙有色冶金设计研究院有限公司出具《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期(3742m)子坝变更安全设施设计》(以下简称《变更安全设施设计》)。该《变更安全设施设计》主要是将原《加高扩容工程初步设计书》中的子坝土石筑坝方法,变更为膜袋筑坝法为设计需要,此前向湖南省资源规划勘测院下达了《勘察任务书》。20164月,有关安全生产监督管理机关组织通过了《变更安全设施设计》评审

3、铜绿山铜铁矿尾矿库在线安全监测情况:

铜绿山铜铁矿尾矿库建立了人工监测和在线监测两个监测系统。

人工监测情况:尾矿库变形观测设置了10个基准点,51个观测点。观测点分别设置于初期坝坝面(+21.0)、二期子坝坝面(30.0m)及三期子坝坝顶(33.0m),各17个点。浸润线观测设置了16个观测点,分别设置在初期坝坝面(+21.0m)及二期子坝坝面各8个。

在线监测系统:尾矿库在线监测系统设置了34个位移观测点,16个浸润线观测点,包括库区降雨量监测、库水位监测、坝体表面与坝体内部位移监测,坝体浸润线监测,滩顶高程监测(可计算干滩坡度、干滩长度)视频监控(干滩、大坝、进水口、出水口)等10个监测监控项目。

4、铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”溃坝事故发生后物理探测和岩土工程勘察情况:

铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”溃坝事故发生后,中国安全生产科学研究院成立应急救援专家小组,携带高密度电法仪赶赴现场,利用物探技术对铜绿山尾矿坝溃口段地质构造进行了高密度电法高密度的滚动扫描测量,对尾矿库溃坝区域进行物理探测,共发现13个物探异常区域,其中测线1-3分别为3个,测线44个。

 为了进一步清楚查明溃坝区坝体工程地质条件,大冶有色公司委托中南地质局基础勘察公司对尾矿库溃坝区进行地质勘察,中南地质局基础勘察公司提交了《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库铜绿山铜铁矿尾矿库溃坝地质勘察报告》。此次勘察,在溃坝段的中部坝基位置共布置了6个勘察钻孔。其勘察结论为:

 根据本次钻探勘察结果,ZK01(坐标x3330308.91,y591327.96;孔口高程+23.79m)孔口以下30米至58米段岩芯采取率极低,采取率约15-20%,岩芯呈碎块状,RQD值为0,并夹有闪长岩风化而成的砂状物质,结合中国安全生产科学研究院本项目物探报告异常点和现场存在旋涡点及钻进过程中出现卡钻、漏水等现象, 并调查走访了解得知该段坝附近库区内下部存在矿体,历史上曾经进行过开采,并且坝体外侧仍见有采矿竖井等等,综合分析,判断ZK0130米至58米深度范围存在采空区塌陷。

(四)大冶有色公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期承包、分包及施工情况

2016425日,大冶有色公司作为委托方(甲方),大冶有色公司铜绿山铜铁矿作为执行单位,与承包方湖北鑫力井巷有限公司(乙方)签订《建设工程施工合同》,甲方将其“大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期(3742m)子坝变更工程”,以包工包料形式委托给乙方组织施工。该工程合同总造价3502万元,合同工期180天。

20164月,大冶有色公司作为委托人,大冶有色公司铜绿山铜铁矿作为执行单位,与湖南华楚工程建设咨询监理有限公司签订《建设工程委托监理合同》,委托人将其铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期(3742m)子坝变更工程委托监理单位组织监理。在本《合同》中,监理单位委派的总监理工程师为郑清刚。现场监理人员有刘合海、胡建军、何哲武、刘晟。

2016427日,湖北鑫力井巷有限公司作为发包人(甲方),与承包人中冶集团武汉勘察研究院有限公司(乙方,持有武汉市工商行政管理局颁发的《营业执照》,持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》,持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《工程勘察资质证书》)签订《铜绿山矿尾矿库加固工程水平排渗孔劳务分包合同》,甲方将其所承包工程中的尾矿库加固工程水平排渗孔施工,以劳务分包形式分包给乙方施工。

20164月,湖北鑫力井巷有限公司作为甲方,与江苏昌泰工程咨询有限公司(乙方)签订《铜绿山矿尾矿库四期子坝模袋围堰坝体工程劳务分包施工合同》,甲方将其所承包工程中的四期子坝模袋围堰坝体工程,以劳务分包形式分包给乙方施工。

根据《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期(3742m)子坝变更安全设施设计》,湖北鑫力井巷有限公司编制了《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》,2016510日开始施工。事故前的主要施工工程为:在AB坝段坝体24.0m标高以下进行碎石反压,反压平台底部外扩6.0m,顶宽12m,加固的坝段长407m。施工时间:2016510日至2017120日达到设计标高,201729日至2017228日,进料局部调平碾压;在主坝体西坝段及其他坝段铺设了土工格栅,土工布席垫,盲管以及UPVC管排渗层。膜袋施工:2016729日至2016830日进行临时膜袋和基础抛沙,2016831日至2017311日进行主体模袋施工。2016916日进行临时膜袋以及隐蔽工程验收,917日施工第一层,920日施工第二层,926日施工第三层,1022日施工第四层,115日施工第五层,1116日施工第六层,128日施工第七层,1229日施工第八层,201731日,大冶有色公司对完成的膜袋坝体进行了测量。截止201731日,膜袋筑坝完成总量19.89×104m3AB坝段标高+39.20m,共计4层膜袋,西坝段标高+41.2m41.8m,东坝段+39.2m+39.9m,南坝段为+41.2m标高之间,一般为4层至8层之间。

二、事故经过和应急救援处置情况

(一)事故经过

2017311日中班,江苏昌泰工程咨询有限公司铜绿山矿项目部安排朱时明、成吉龙等6名工人,在坝上进行膜袋灌沙、扎口及排水作业。1830分,铜绿山矿选矿车间夜班巡坝工严志强、郭衍刚按照班组管理制度要求到达现场进行了正常交接班,两人均按照巡检周期(两小时)对坝体进行巡查一次,巡查过程中未见异常情况。

12日凌晨210分,严志强、郭衍刚发现值班室突然停电,随后听到一声巨响,外出检查发现部分供电线路的线缆被扯断,立即向值班长郑发生报告。当时正在进行膜袋施工的朱其明和成吉龙,发现其所处工作区域(北部)的坝体开始下沉,并看见尾砂坝西北方向鱼塘位置的高压输送电铁搭有短路火光,并伴有“砰砰”声响。成吉龙见此情况立即跑离,而朱其明在摔倒来不及跑离的情况下,只好趴在滑动的膜袋上,在外泄尾矿沙的推动作用下,随着坍塌坝的滑动土体呈波浪状快速向下漂移,直至被困于一四面泥水浆围绕的泥土堆处。

(二)事故报告情况

凌晨220分,郭衍刚再次上坝检查时,发现尾矿库西北段坝体溃塌,立刻向选矿车间值班长郑发生报告溃坝险情,并在第一时间对东坝和西坝路口交接处进行交通管制、防止人员误入溃口区。与此同时,值班长郑发生向车间值班副主任汇报,值班副主任得知溃坝情况后,立即向车间主任李建华和矿生产调度科报告尾矿库3号坝溃坝险情。

12日凌晨230分,矿生产调度科值班调度员接到尾矿库溃坝情况报告后,立即向调度科副科长及矿值班领导、技术副矿长成涌报告。成涌接到溃坝事故报告后,立即带领有关人员赶赴事故现场,发现尾矿库3号坝西北段发生大面积溃塌、库内大量尾砂流入下游将大片农田、鱼池淹没,立即向矿长李显元报告,并启动尾矿库事故应急救援预案。李显元到达现场进一步了解事故基本情况后,立即向大冶有色公司领导报告事故情况,并安排副矿长陶宣按照事故应急程序,分别打电话向大冶市市委值班室、天天彩票千万彩金值班室、省安全生产监督管理局值班室进行口头事故快报。随后,将事故报告文本分别报送大冶市人民政府、天天彩票千万彩金、湖北省安全生产监督管理局。

(三)应急救援处置情况

事故发生后,市政府和大冶市政府第一时间启动应急响应。大冶市迅速成立了事故抢险救援指挥部,迅速开展事故抢险救援。指挥部坚持把生命抢救放在第一重要位置,全力做好被困人员抢救和失踪人员搜救工作,紧急疏散周边群众,全力救治受伤人员,妥善做好善后处置,科学施策预防次生灾害,建立实时巡坝监测制度,积极稳妥做好事故处置工作。救援工作共投入人员4592人次,各类设备100余台套(包括3台无人机,生命探测仪,人体探测仪,6台水泵等),各类车辆181台(其中救护车15台,消防车15台次,环境监测车26台次,电力应急车1台,工程车52台等)。大冶有色公司于315日启动临时处置工程,在溃坝口处先采用抛石挤淤方法形成基础,再分层堆石碾压修筑土石拦挡坝,恢复坝顶标高至33米。溃口于324日实现合拢,开始进入坝面调平加高阶段,基本完成尾砂坝临时处置工程。

(四)事故善后工作情况

事故发生后,大冶市事故抢险救援指挥部成立事故善后专班,积极做好死者和失踪群众家属安抚工作,与死者家属和财产遭受损失的村民进行善后协商事项,及时妥善进行了经济赔偿。

(五)事故造成人员伤亡和经济损失情况

溃坝区位于铜绿山铜铁矿尾矿库西北坝段,溃口长度底宽228m,顶宽321m,库内砂面塌陷面积15.974m2,下泄尾砂量76.9m3,水量5.2m3,坝体土方量16.5m3,共计98.6m3,淹没下游鱼塘近400亩,事故造成下游居民2人死亡,1人失联,直接经济损失4518.28万元。

三、事故原因

(一)直接原因

经调查认定,事故的直接原因是:根据《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库溃坝区域物理探测报告》和《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库溃坝地质勘察报告》,尾矿库3#坝体溃坝段zk01(坐标x3330308,y591327.9)底部-6.7-34.4m为采空区,采空区高度应大于27m,采空区的顶板花岗闪长岩经长期风化浸蚀而坍塌,造成上部地层下陷,一级、二期坝基础下沉,导致坝体断裂,造成坝体失稳,加上库内水体和尾砂的迅速下泄,流动的水体及尾砂对3#坝体施加水平冲击力,形成东段坝体呈扇形滑动发生溃坝事故。

(二)管理原因

1三号坝铜铁矿非法越界进入铜绿山铜铁矿尾矿库盗采库区矿产资源,留下大小不等的采空区。根据2002528日至20078月相关政府部门、中介机构和矿山企业提供的文件资料、情况报告以及从第一次尾矿库尾砂塌陷和第二次尾矿库坝体沉降开裂事故处理情况分证明,三号坝铜铁矿在20071119日前实施了采矿活动,并且采矿活动一直没有停止。其井下采掘工程已布置到铜绿山铜铁矿尾矿库坝附近,图上所标填巷道工程与库坝之间的最近水平距离小于20米,与坝基水平的垂高小于35米,而实际巷道工程已经由三号坝段的坝底部位进入尾矿库区以内。这些开采工程在井下-43米、-23米中段留下大小不等的采空区。溃坝事故发生后进行的岩土工程勘察证明:钻孔ZK01点在30米至58米深度范围存在采空区塌陷。该采空区的塌陷,直接造成了“3.12”溃坝事故的发生。

2、黄石市地质环境监测所在铜绿山铜铁矿尾矿库曾经发生两次严重塌陷下沉开裂事故、缺乏实际井上井下规范勘查资料的情况下,未详细核实三号坝铜铁矿井下实际非法越界开采所形成的采空区范围、位置,为三号坝铜铁矿出具《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,作出“三号坝铜铁矿矿山现状建设不是尾矿库二号坝‘3.16’沉降开裂的诱发因素”的错误结论。该报告缺少三号坝铜铁矿真实井上井下现状对照图,所附矿区平面图中标示的矿体所在位置实际现状差别很大,图中的矿体位置已移出采矿许可证范围外且远离尾矿库坝,没有矿区范围拐点坐标,报告依据错误,结论不可采信。

3、大冶有色公司设计研究院工作人员鲍霞杰不顾及铜绿山铜铁矿尾矿库的安全,在三号坝铜铁矿建设井口、矿区范围极靠近铜绿山铜铁矿尾矿库西北段坝基、铜绿山铜铁矿尾矿库曾经发生两次严重塌陷下沉开裂事故、,并且三号坝铜铁矿已经实施井下非法越界开采的情况下,先后为三号坝铜铁矿编制、出具“一个方案、三个设计”,而且其所编制的“一个方案、三个设计”有关安全生产章节中,均未涉及如何确保尾矿库安全的内容。为三号坝铜铁矿非法越界开采创造了基础条件,形成间接支持,致使三号坝铜铁矿非法越界开采得以持续进行,对铜绿山铜铁矿尾矿库实际形成了重大安全隐患。

经过调查,大冶有色公司设计研究院档案室无“一个方案、三个设计”资料留存。事故调查组收集取得的“一个方案、三个设计”及其附图复印件中,所加盖的印章为行政章而非出图专用章,不符合原大冶有色公司设计研究院的相关出图规定,使用的行政章有的已过期停用,有的与当时使用的行政章字迹明显不符。据此证明,“一个方案、三个设计”是个人私自违法编制提供。

4、尾矿库加高扩容工程四期施工建设增加了尾矿库的荷载,加速了溃坝事故的发生。尾矿库加高扩容工程四期施工建设对AB坝段坝体24.0m标高以下进行碎石反压,反压平台施工时间为2016510日至2017120日,达到设计标高后于201729日至2017228日进料局部调平碾压,2016729日至2016830日进行临时膜袋和基础抛沙施工,2016729日至2017311日进行主体膜袋施工。碎石反压平台施工与主体膜袋施工大部分时间同时进行。事故时AB坝段坝体在工程三期的基础上坝体加高了2.2米。

5、湖南省资源规划勘测院没有完成设计单位长沙有色冶金设计研究院有限公司《勘察任务书》要求的工作任务。该院向大冶有色公司出具的《加高扩容工程工程地质勘察报告》存在严重的漏项,未完成四期加高扩容工程设计单位提出的《勘察任务书》中“查明库区和周边500m范围内是否存在正在使用或废弃的矿洞,若存在,提出处理措施和建议”的工作要求。没有为后期设计等提供翔实的地质勘察资料,以致长沙有色冶金设计研究院有限公司在《变更安全设施设计》中,对尾矿库坝底实际存在的采空区未采取相应的工程勘探措施设计,导致后期设计与实际工程地质状况需要不符。

6、长沙有色冶金设计研究院有限公司对湖南省资源规划勘测院出具的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成自己要求的《勘察任务书》中之相关任务没有提出异议,默认其工勘结果。在《变更安全设施设计》中,没有提出该变更设计工程的关键线路,未与监理单位及施工单位充分有效沟通,导致施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误,监理单位发出错误的停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工。

7、湖北鑫力井巷有限公司对长沙有色冶金设计研究院有限公司编制的《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患及消除隐患四项工程措施的重要性认识不够,编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误,《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位,并盲目执行了工程监理单位的错误停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工,导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行,降低了溃坝段坝体的安全系数,以致此次溃坝事故发生时,造成东段坝体扇形滑动范围的扩大。

8、湖南华楚工程建设咨询监理有限公司对《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患、以及消除隐患四项工程措施的重要性认识不够,对工程施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》未进行严格、认真审查,对施工组织设计中出现的施工顺序错误未能发现并提出纠正意见,并且在《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位的情况下,发出错误的停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工,导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行,降低了溃坝段坝体的安全系数。

9、铜绿山铜铁矿尾矿库在线安全监测系统失效,导致“3.12”溃坝事故发生没有能够及时预警预报。根据20172月份《尾矿库安全技术监测报表》分析结果, J6J7剖面分别在(+30m标高)二期子坝坝体浸润线埋深分别为6.606m8.685m,小于《变更安全设施设计》稳定复核中所取用的6.9m8.88m浸润线埋深,该坝段长期处于高水位运行状态,坝体的最小安全系数比《变更安全设施设计》中的稳定复核值还小。事故前尾矿库正在进行四期(37m42m)子坝堆筑施工,施工过程中在线监测系统线路遭损坏未及时修复,造成在线监测系统失效。

10、大冶有色公司铜绿山铜铁矿没有落实安全生产主体责任,对湖南省资源规划勘测院提交的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成《勘察任务书》中的有关勘探工作内容通过了评审。同时与设计单位、监理单位及施工单位的相互联络欠缺,没有及时恢复因施工破坏的尾矿库在线监测系统;对坝体浸润线长期保持在高水位运行、以及坝体的最小安全系数不能满足规范要求的病害,未及时进行分析研判和治理,为此次溃坝事故的发生埋下了安全隐患。

11、大冶市安监局不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求,没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体下沉开裂的原因,而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定。同时,没有认真落实安全生产监管职责,对三号坝铜铁矿安全监管不到位,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力,致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。

12、大冶市国土资源局没有认真履行国土资源监管履职责,没有按照黄石市人民政府专题会议纪要工作要求组织专家技术力量查明尾矿库坝体开裂下沉的原因,而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定,致使三号坝铜铁矿违法越界开采行为没有及时发现,并多次审核通过了该矿《采矿许可证》年审和延期,致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在,并对铜绿山铜铁矿尾矿库坝体构成了安全隐患。

13、黄石市安监局不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求,没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体开裂下沉的原因,而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定。同时,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力,致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。

14、黄石市国土资源局没有认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求,错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定。没有认真履行国土资源监管履职责,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时检查发现并依法查处,致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定:大冶有色公司铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”溃坝事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故发生单位和事故相关责任单位及相关责任人员处理建议

(一)建议移送司法机关立案调查处理的人员

1郭庆清,男,48岁,家庭住址:大冶市阳光花园171单元402室。郭庆清在担任村委会主任时,兼任三号坝铜铁矿法定代表人期间,将三号坝铜铁矿承包给村民曹庭得独立经营没有认真履行安全生产工作职责,导致三号坝铜铁矿长期违法越界进入大冶有色铜绿山铜铁矿尾矿库坝、库内底部从事采矿活动,形成了多个平面面积、空间高度不等的采空区,且对其越界开采所形成的巷道工程及采空区位置等不填图,提供虚假文件资料,涉嫌非法采矿罪。建议移送司法机关立案调查处理。

2、汪铁山,男,62岁,中共党员,家庭住址:黄石市黄石港区华顺小区A1单元1503室。2004年担任湖北省鄂东南地质大队黄石地质环境监测所副所长,是《 “3.16”开裂变形影响分析报告》项目工作主要负责人。汪铁山无视铜绿山铜铁矿尾矿库先后发生两次库区塌陷、坝体下沉开裂严重事故,在缺乏实际井上井下规范勘查图纸资料的情况下,为大冶市泉塘村三号坝铜铁矿出具《“3.16”开裂变形影响分析报告》,作出“三号坝铜铁矿矿山现状建设不是尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素”的错误结论。失去了查明进入大冶有色铜绿山铜铁矿尾矿库坝、库内底部从事采矿活动对铜绿山铜铁矿尾矿库安全影响的机会,涉嫌提供虚假证明文件罪或出具证明文件重大失实罪建议移送司法机关立案调查处理。

3、陈梅森,男,72岁,中共党员,2000年至2006年任黄石市地质环境监测所所长,家庭住址:黄石市华顺大厦1502号。是《 “3.16”开裂影响分析报告》审核人。陈梅森没有认真履行安全生产工作职责,没有认真审核《“3.16”开裂变形影响分析报告》,作出“三号坝铜铁矿矿山现状建设不是尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素”的错误结论。失去了查明进入大冶有色铜绿山铜铁矿尾矿库坝、库内底部非法越界开采活动对铜绿山铜铁矿尾矿库安全影响的机会,涉嫌提供虚假证明文件罪或出具证明文件重大失实罪建议移送司法机关立案调查处理。

4、鲍霞杰,曾用名鲍侠杰,男,53岁,中共党员,家庭住址:黄石市下陆区新下陆铜花南路72单元402室。2001年至2008年任大冶有色设计研究院采矿室科员,是 “一个方案、三个设计”项目负责人 。现任新疆盛隆达矿业公司董事长。先后为三号坝铜铁矿编制、出具“一个方案、三个设计”,为三号坝铜铁矿非法越界开采创造了基础条件,形成间接技术支持,涉嫌提供虚假证明文件罪或出具证明文件重大失实罪建议移送司法机关立案调查处理。

5、舒克建,男,50岁,中共党员,大冶市国土资源局招商办办事员(201610月受到党内严重警告处分),2001年至2010年任大冶市国土资源局矿产开发科科长。没有履行工作职责,没有对三号坝铜铁矿进行认真核查,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时发现制止,多次为三号坝铜铁矿审核办理采矿证延期和年审手续,工作渎职。建议移送检察机关立案侦查。
  
(二)对相关企业责任人员给予党纪政纪处理的建议

1、詹小兵,男,44岁,中共党员,大冶有色公司铜绿山铜铁矿选矿车间安全组长。詹小兵作为选矿车间安全生产直接负责人,对尾矿库的安全运行不很重视,对在施工中发现损坏的尾矿库坝体在线监测系统,没有督促相关部门及时维修,对尾矿库坝体安全指数没有及时掌握,做到提前预判。对尾矿库加高扩容施工中,坝体AB段没有安装水平排渗管,导致溃坝段长期高水位运行,没有及时发现制止,负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议由大冶有色公司铜绿山铜铁矿对其给予记过处分,并依据企业管理规定给予经济处罚

2、郑志刚,男,47岁,中共党员,大冶有色公司铜绿山铜铁矿选矿车间常务副主任,作为尾矿库日常监管的主要负责人,对在施工中发现损坏的尾矿库坝体在线监测系统,没有督促相关部门及时维修,对尾矿库坝体安全指数没有及时掌握,做到提前预判。对尾矿库加高扩容施工中,坝体AB段没有安装水平排渗管,导致溃坝段长期高水位运行,没有及时发现制止,负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议由大冶有色公司铜绿山铜铁矿依据企业管理规定给予经济处罚

3、王耀,男,34岁,中共党员,大冶有色公司铜绿山铜铁矿技术科科长。负责尾矿库的安全技术检查,对在施工中发现损坏的尾矿库坝体在线监测系统,没有督促相关部门及时维修,对尾矿库坝体安全指数没有及时掌握,做到提前预判。负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议由大冶有色公司铜绿山铜铁矿对其给予警告处分,并依据企业管理规定给予经济处罚

4、刘杰,男,48岁,中共党员,大冶有色公司铜绿山铜铁矿副矿长。分管矿工程科和尾矿库施工建设,对在施工中发现损坏的尾矿库坝体在线监测系统,没有督促相关部门及时维修,对尾矿库坝体安全指数没有及时掌握,做到提前预判。对尾矿库加高扩容施工中,坝体AB段没有安装水平排渗管,导致溃坝段长期高水位运行,没有及时发现制止,负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议由大冶有色公司对其给予警告处分,并依据企业管理规定给予经济处罚

5、成涌,男,50岁,中共党员,大冶有色公司铜绿山铜铁矿副矿长。分管矿技术科等工作,对在施工中发现损坏的尾矿库坝体在线监测系统,没有督促相关部门及时维修,对尾矿库坝体安全指数没有及时掌握,做到提前预判。对湖北鑫力井巷有限公司编制的《变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误,没有及时发现纠正,负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议由大冶有色公司对其给予警告处分,并依据企业管理规定给予经济处罚

6、王卫东,男,47岁,中共党员,湖北鑫力井巷有限公司项目部经理,主要负责尾矿库四期加高扩容工程质量、进度、技术、安全等方面的管理。王卫东作为该项目主要责任人,工作不认真,对编制的《变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误,没有及时发现纠正。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议由湖北鑫力井巷有限公司对其给予记过处分。

7、王能静,男,46岁,中共党员,湖北鑫力井巷有限公司副经理,主要负责公司生产安全、技术、对外业务开发等。王能静作为分管尾矿库四期加高扩容工程生产安全、技术的公司副经理,工作不细致,把关不严,对编制的《变更工程施工组织设计》出现错误没有及时发现纠正。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议由湖北鑫力井巷有限公司依据企业管理规定给予经济处罚

8、王勇,男,56岁,中共党员,现任大冶有色金属集团控股有限公司副总经理。1998年至2006年任大冶有色公司设计研究院院长,对该院工作人员私自为三号坝铜铁矿编制、出具“一个方案、三个设计”失察,负有重要领导责任。建议责成其向市安委会作出书面深刻检查。

9、余利先,男,50岁,中共党员,现任大冶有色金属集团控股有限公司副总经理。2004年至2006年任铜绿山铜铁矿党委书记、矿长,对矿尾矿库安全不够重视,没有督促和落实相关部门和单位查明尾矿库“3.16”下沉开裂事故的原因,致使尾矿库坝体的安全隐患长期存在。同时,对尾矿库四期加高扩容工程施工监管不到位、安全措施不到位等问题,负有重要领导责任。建议责成其向市安委会作出书面深刻检查。

10胡建军,男,41岁,湖南华楚工程建设咨询监理有限公司监理人员,负责铜绿山矿尾矿库四期加高扩容工程监理工作。对尾矿库扩容改建安全监理不力,对“3.12”事故负现场监管责任,责令湖南华楚工程建设咨询监理有限公司对其给予记过处分,并依据企业有关规定给予经济处罚

11郑清刚,男,51岁,湖南华楚工程建设咨询监理有限公司总监,负责铜绿山矿尾矿库四期加高扩容工程监理工作。对《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患、以及消除隐患四项工程措施的重要性认识不够,对工程施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》未进行严格、认真审查,对施工组织设计中出现的施工顺序错误未能发现并提出纠正意见,并且在《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位的情况下,发出错误的停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工,导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行,降低了溃坝段坝体的安全系数。对“3.12”事故负现场监管责任,责令湖南华楚工程建设咨询监理有限公司对其给予记过处分,并依据企业有关规定给予经济处罚

12程敏,男,34岁,中共党员,长沙有色冶金设计研究院有限公司安全环境事业部水工二组组长,铜绿山铜铁矿尾矿库四期加高扩容工程《变更安全设施设计》项目负责人。对湖南省资源规划勘测院出具的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成自己要求的《勘察任务书》中之相关任务没有提出异议,默认其工勘结果。在《变更安全设施设计》中,没有提出该变更设计工程的关键线路,未与监理单位及施工单位充分有效沟通,导致施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误,监理单位发出错误的停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工,对“3.12”事故负管理责任,责令长沙有色冶金设计研究院有限公司对其给予记过处分,并依据企业有关规定给予经济处罚

13李幼慧,男,36岁,中共党员,湖南省资源规划勘察院、勘察分院院长,《加高扩容工程地质勘察报告》项目负责人。对勘测院出具的《加高扩容工程地质勘察报告》审查把关不严,致使勘测院没有完成设计单位《勘察任务书》要求的工作任务,没有为后期设计等提供翔实的地质勘察资料,导致后期设计与实际工程地质状况需要不符。对“3.12”事故负管理责任,责令湖南省资源规划勘察院对其给予记过处分,并依据企业有关规定给予经济处罚

14秦荧,男,54岁,湖北鑫力井巷有限公司总经理全面负责公司工作。没有认真履行安全生产工作职责,对公司编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》审查把关不严,对“3.12”事故负领导责任。建议由大冶有色公司依据企业管理规定给予经济处罚

(三)对相关行政管理部门责任人员给予党纪政纪处分的建议

1、国土资源部门的责任人员:

1)骆汪名,男,61岁,中共党员,201612月退休,20019月至20061月任大冶市国土资源局地环科科长。参加矿山年审检查工作,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时发现制止,工作不认真。对大冶市国土资源局采信《“3.16”开裂变形影响分析报告》和审核办理三号坝铜铁矿采矿证延期和年审手续,没有认真审核把关,工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定,建议大冶市纪委对其给予党内严重警告处分。

2)饶慧国,男,63岁,中共党员,20149月正式退休,20013月至20049月任大冶市国资源局监察大队副大队长,分管大箕铺、金湖(含铜绿山)等片区矿山违法行为查处工作。对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时检查发现、依法查处,工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定,建议大冶市纪委对其给予党内严重警告处分。

3)陈艳煌,男,55岁,中共党员,大冶市国土资源局副科级干部,20029月至20084月任大冶市国土资源局监察大队队长。负责土地、矿产违法案件的查处工作,没有认真履行工作职责,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时检查发现、依法查处,工作失职,负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定,建议大冶市纪委对其给予党内警告处分。

4)彭方刚,男,62岁,中共党员,201512月正式退休,20019月至20096月任大冶市国土资源局副局长,负责矿产开发、地质环境、地震等工作。不认真落实矿产资源开发、利用的监管职责,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为失察失管。错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定,致使铜绿山铜铁矿尾矿库安全隐患长期存在,工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定,建议大冶市纪委对其给予党内警告处分。

2、安监部门的责任人员:

1)全秀猛,男,61岁,中共党员,201611月退休,20004月至20065月担任大冶市安监局副局长,负责大冶市非煤矿山安全生产监督管理工作。全秀猛在担任副局长期间,没有认真履行安全生产工作职责,错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定。同时,没有按照上级要求查明铜绿山铜铁矿尾矿库坝体开裂下沉的真正原因,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力,致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定,建议大冶市纪委对其给予党内严重警告处分。

2)黄开林,男,55岁,中共党员,20146月个人申请已办理退休,20019200811月担任大冶市安监局局长,负责大冶市安监局全面工作。黄开林在担任大冶市安监局局长期间,错误的同意采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定。对尾矿库安全生产工作不重视,没有认真组织查明尾矿库塌陷、开裂的真实原因,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力,致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在,工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定,建议大冶市纪委对其给予党内警告处分。

3)冯纯忠,男,19628月出生,199910月加入中共党员,现任黄石日报传媒集团纪委书记。2001年至20059月担任市经委安监局副局长,负责全市矿山安全生产监督管理。冯纯忠在担任市经委安监局副局长期间,没有认真履行自己的职责,作为上级主管部门分管领导参加了由大冶市安监局、国土局组织的专家评审会,默许了大冶市安监局、国土局错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,没有严格按照市政府的要求查明尾矿库坝体下沉开裂的真正原因,致使尾矿库的安全隐患长期存在。建议责令其向市安委会作出书面深刻检查。

(四)对相关行政管理部门、企业给予处理的建议

1、大冶市安监局:不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求,没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体下沉开裂的原因,而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力,致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。建议责令其向黄石市政府作出书面深刻检查。

2、大冶市国土资源局:没有认真履行国土资源监管履职责,不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求,没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体开裂下沉的原因,而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定。对三号坝铜铁矿边建边采、非法越界开采行为没有及时发现、依法查处,并多次审核通过了该矿《采矿许可证》年审和延期,致使该矿的非法越界开采行为长期存在,并对铜绿山铜铁矿尾矿库坝体构成了安全隐患。建议责令其向黄石市政府作出书面深刻检查。

3、黄石市安监局:不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求,没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体开裂下沉的原因,而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定,对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力,致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。建议责令其向黄石市政府作出书面深刻检查。

4、黄石市国土资源局:不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求,没有组织专家技术力量查明铜绿山铜铁矿尾矿库坝体下沉开裂的原因,而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《 “3.16”开裂变形影响分析报告》,并做出了错误的行政决定,对三号坝铜铁矿边建边采、非法越界开采行为没有及时发现、依法查处,致使该矿的非法越界开采行为长期存在,并对铜绿山铜铁矿尾矿库坝体构成了安全隐患。建议责令其向黄石市政府作出书面深刻检查。

5、湖北鑫力井巷有限公司:对《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患及消除隐患工程措施重要性认识不够,编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误,《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位。未主动修正监理单位的错误停工指令。建议责令其向大冶有色公司作出书面深刻检查。

(五)建议给予行政处罚的人员

1、邓才林,男,55岁,湖南省资源规划勘测院法定代表人、院长。没有认真履行安全生产工作职责,对该院出具的《加高扩容工程工程地质勘察报告》审查把关不严,导致存在严重的漏项,未完成四期加高扩容工程设计单位《勘察任务书》中提出的任务,造成设计单位对尾矿库坝底实际存在的采空区未采取相应的工程勘探措施设计,对事故的发生负重要领导责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。

2、廖江南,男,56岁,长沙有色冶金设计研究院有限公司党委书记、执行董事、法定代表人。没有认真履行安全生产工作职责,对湖南省资源规划勘测院出具的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成自己要求的《勘察任务书》相关任务没有提出异议,默认其工勘结果。在《变更安全设施设计》中,没有提出该变更设计工程的关键线路,未与监理单位及施工单位充分有效沟通,导致施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误,监理单位发出错误的停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。

3、易伟明,男,49岁,湖南华楚工程建设咨询监理有限公司总经理全面负责公司工作。没有履行安全生产工作职责,对工程施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》未进行严格、认真审查,对施工组织设计中出现的施工顺序错误未能发现并提出纠正意见,并且在《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位的情况下,发出错误的停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工,导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行,降低了溃坝段坝体的安全系数。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。

4李显元,男,44岁,中共党员,大冶有色公司铜绿山铜铁矿矿长。没有认真履行安全生产工作职责,对湖南省资源规划勘测院提交的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成《勘察任务书》中的有关勘探工作内容通过了评审。同时与设计单位、监理单位及施工单位的相互联络欠缺,没有及时恢复因施工破坏的尾矿库在线监测系统;对坝体浸润线长期保持在高水位运行、以及坝体的最小安全系数不能满足规范要求的病害,未及时进行分析研判和治理,为此次溃坝事故的发生埋下了安全隐患。对事故的发生负有主要责任。建议责成其向市安委会作出书面深刻检查,同时由黄石市安监局依法给予行政处罚。

(六)对事故发生单位和事故相关单位行政处罚建议

1湖南省资源规划勘测院:该院向大冶有色出具的《加高扩容工程工程地质勘察报告》存在严重的漏项,未完成四期加高扩容工程设计单位提出的《勘察任务书》的工作要求。没有为后期设计等提供翔实的地质勘察资料,以致长沙有色冶金设计研究院有限公司在《变更安全设施设计》中,对尾矿库坝底实际存在的采空区未采取相应的工程勘探措施设计,导致后期设计与实际工程地质状况需要不符。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。

2、长沙有色冶金设计研究院有限公司:对湖南省资源规划勘测院出具的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成自己要求的《勘察任务书》中之相关任务没有提出异议,默认其工勘结果。在《变更安全设施设计》中,没有提出该变更设计工程的关键线路,未与监理单位及施工单位充分有效沟通,导致施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误,监理单位发出错误的停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。

3、湖南华楚工程建设咨询监理有限公司:对《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患、以及消除隐患四项工程措施的重要性认识不够,对工程施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》未进行严格、认真审查,对施工组织设计中出现的施工顺序错误未能发现并提出纠正意见,并且在《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位的情况下,发出错误的停工指令,暂停了AB坝段的水平排渗管施工,导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行,降低了溃坝段坝体的安全系数。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。

4、大冶有色公司铜绿山铜铁矿:没有落实安全生产主体责任,对湖南省资源规划勘测院提交的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成《勘察任务书》中的有关勘探工作内容通过了评审。同时与设计单位、监理单位及施工单位的相互联络欠缺,没有及时恢复因施工破坏的尾矿库在线监测系统;对坝体浸润线长期保持在高水位运行、以及坝体的最小安全系数不能满足规范要求的隐患未及时进行分析研判和治理,为此次溃坝事故的发生埋下了安全隐患。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

(一)牢固树立安全发展理念,严守安全生产红线

大冶有色公司、相关企业、机构和大冶市人民政府及其有关部门要深刻吸取大冶有色铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”较大溃坝事故的惨痛教训,深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神,牢固树立安全发展理念,落实安全生产责任,强化事故防控体系建设,加大隐患排查治理工作力度,确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。地方政府要将安全生产摆在首位,和经济发展、城市建设等工作同部署、共谋划,坚决纠正重发展轻安全的错误观念。在招商引资、项目建设、城市规划等过程中,要始终坚持安全生产的高标准、严要求,任何单位和个人不得以任何理由降低安全生产的标准,严厉打击安全生产领域的违法违规行为,严禁不按审批程序的特事特办。地方政府及有关部门要严格落实政府和部门监管责任,依法依规,严格监管。

(二)切实增强安全生产意识,严格落实主体责任

大冶有色公司铜绿山铜铁矿要切实履行企业安全生产主体责任,强化安全意识、法律意识和责任意识,建立健全安全生产责任体系,不论是企业主要负责人,还是普通员工,都要严格按照法律法规、制度规范和操作规程,开展项目建设、生产运营、安全管理等各项活动,切实做到遵章守纪、合法经营;要深入推进隐患排查治理工作,落实企业负责人隐患排查治理的第一责任,做到“谁检查、谁签字、谁负责”,确保隐患排查治理全覆盖、不走过场;要强化尾矿库安全管理,制定严格、规范、可行的安全管理办法,严把工程施工安全质量关;要强化建设项目安全管理,严格设计、施工、监理等单位资质审查,制定规范严格的工程招标、项目质量管控等制度,确保建设项目符合法规规范和生产实际要求。

(三)强化责任担当,优化部门监管职能

各级政府及有关部门要时刻保持清醒的头脑,牢牢把握监管主体责任的内涵和要求,强化责任担当,切实做到履职不缺位,尽职重实效。要深入研究和明确部门间职责边界,确保各行业各领域各环节的生产经营活动有人管、管得好。各有关部门要强化自身建设,增强履职的主动性。加强相互协调配合和信息共享,采取强有力措施,始终保持严厉打击危害国有矿山安全违法越界开采行为的高压态势,坚决依法取缔非法小矿山。要加强行政审批过程管理,跟踪督办尾矿库建设项目实施情况,强化项目建设监督管理,严厉打击违法违规建设行为。要加强安全中介机构管理,严厉查处违法出具虚假报告行为。国土部门要增强法律意识,严格依法行政,严防不作为、乱作为。安监部门要善于利用安委会平台作用,确保“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位。

(四)强化承包工程监督管理,堵塞安全管理漏洞

大冶有色公司铜绿山铜铁矿要加强对外包工程安全管理工作的监督,督促外包方与承包方、总承包与分包方签订规范的安全责任协议,明确安全培训、安全检查、劳动防护、事故防范的责任,制定工程安全管理和监督制度,落实生产安全管控措施。发包单位在签订工程施工合同之前,要认真审查承包单位的安全生产许可证和相应资质,审查项目部的安全生产管理机构是否建立、规章制度和操作规程是否完善、主要设备设施是否合格、安全教育培训是否到位、管理和作业人员是否持有证照等,防范不具备安全资质和管理能力的“临时班子”违法承建工程。事故相关单位要深刻吸取事故教训,血的教训不能再用血来验证。大冶有色要加强外包工程和建设队伍的安全管理,严格落实安全生产责任制,切实加强隐患排查治理工作,从严监督承包企业执行安全操作规程和劳动防护制度。事故单位要采取得力措施,坚决杜绝不按设计、不按规程施工等违法违规行为。

(五)强化非煤矿山安全监管,切实落实法律法规

黄石市安监局要督促大冶市按照“属地分级”监管原则,进一步强化属地监管意识,切实担当起属地监管责任。深入企业进行安全检查。要紧盯非煤矿山企业安全生产工作中存在的新情况、新问题,认真研究安全监管工作的特点和规律,加强对策研究,提出有针对性、得力管用的,推动企业落实法律法规、改善安全生产条件的办法和措施。要开动脑筋、转变观念,综合运用政策导向、目标考核、督促检查、行政执法、打非治违、隐患治理、专项行动、责任追究等各种监管手段,扭转非煤矿山企业安全生产工作存在的责任不落实、管理不严格、安全培训走过场、安全意识淡薄、违章操作、违规施工等问题。对地下矿山违法乱采、基建工程不按设计施工、外包工程安全管理失控等老大难问题,要集中力量,专项整治,坚决打击,坚决纠正。              

(六)大冶有色公司要切实加强对尾矿库的安全管理

大冶有色公司对三号坝铜铁矿目前实际开采工程及采空区的分布情况,特别是坝下及库内开采的情况,进一步进行工程地质勘察,查明采空区上覆岩层的稳定性及采空区和地下溶洞的分布、地表移动、变形的特征和规律性,提出处理措施及建议。未经尾矿库生产经营单位进行技术论证并同意,以及尾矿库建设项目安全设施设计原审批部门批准,任何单位和个人不得在库区从事爆破、采砂、地下采矿等危害尾矿库安全的活动。尾矿库的监测设施应严格按照相关规范规程的要求进行设置,按设计和管理规定的内容和时间进行全面、系统和连续的监测工作,并对监测数据进行整理分析。当尾矿库进行除险加固、扩建、改建影响原监测系统时,应根据规范作出相应的监测系统设计更新,并保持监测资料的连续性。要迅速启动闭库程序,闭库工程施工前,铜绿山铜铁矿尾矿库如无法满足国家有关法规规范要求、不能保障尾矿安全,属地政府安监部门要采取果断措施,督促企业迅速整改,确保安全。

 

 

 

 

 

黄石市大冶有色金属有限责任公司铜绿山

铜铁矿尾矿库“3.12”较大溃坝事故调查组

20171228

 

 

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